فرم درخواست ارجاع

این فرم را تکمیل و به دفتر واحد ارتباط با همکاران درمانی ارسال کنید. پس از دریافت، ظرف ۲۴ ساعت با شما تماس گرفته می‌شود.

بخش الف — مشخصات پزشک ارجاع‌دهنده

بخش ب — مشخصات مراجع

بخش ج — نوع درخواست

بخش د — توضیحات تکمیلی

بخش ه — رضایت برای دریافت گزارش‌های دوره‌ای